在醫(yī)療健康領(lǐng)域，隨著人工智能技術(shù)的飛速發(fā)展，AI輔助診斷與治療方案優(yōu)化正逐步成為現(xiàn)實。近期，醫(yī)聯(lián)MedGPT會員版系統(tǒng)的測試報告，深入對比了病例原始記錄與測試分析記錄，探討MedGPT在未來醫(yī)療控費的應(yīng)用場景，展示了MedGPT在治療和用藥方案方面的顯著成效。特別是其超高的診斷正確率，以及MedGPT推薦的治療和用藥方案帶來的控費能力全面提升，為醫(yī)?？刭M、商保控費以及降低個人醫(yī)療費用的可能帶來了新的曙光。

當前，國家醫(yī)保局推行的DRG/DIP付費2.0版分組方案落地實施，改革目標旨在引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)向低成本、高效率、高質(zhì)量的“價值醫(yī)療”轉(zhuǎn)變。商業(yè)醫(yī)療險公司可以通過與醫(yī)療機構(gòu)的合作，共同推動醫(yī)療資源的優(yōu)化配置和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升。而MedGPT在醫(yī)?？刭M背景下為醫(yī)生提供了多方面的價值，包括提升診療效率與準確性、優(yōu)化醫(yī)療資源配置、促進醫(yī)患溝通以及推動醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新等。這些功能也將有助于國家醫(yī)保和商業(yè)保險公司更好的控制醫(yī)療服務(wù)成本，實現(xiàn)醫(yī)療、患者、國家醫(yī)保、商業(yè)保險多方共贏的局面。

MedGPT幫助患者節(jié)省八成診療費

本次測試共收集了102個線下醫(yī)院的真實病例，涉及84個不同疾病，其中17個疾病擁有2-3個不同的病例，確保了測試數(shù)據(jù)的多樣性和代表性。測試人員記錄修改后的診斷和治療和用藥方案的價格，計算治療和用藥方案貴了還是省了。

在具體病例中，MedGPT都能提供精準的診斷和合理的治療方案。例如，在某個病例中，MedGPT可能會根據(jù)患者的具體癥狀（如尿頻、尿痛、下腹疼痛等）和檢查結(jié)果（如尿液分析）來制定治療方案，推薦使用適當?shù)目股睾秃侠淼闹委熧M用，從而達到治療效果并降低患者的經(jīng)濟負擔。

同樣，在扁桃體炎等病例中，MedGPT也能根據(jù)患者的具體情況和檢查結(jié)果來制定個性化的治療方案。這些方案不僅考慮了疾病的診斷和治療，還兼顧了患者的經(jīng)濟承受能力和藥物的副作用等因素，為患者提供了更加全面和貼心的醫(yī)療服務(wù)。

測試結(jié)果顯示，MedGPT在診斷方面的表現(xiàn)令人矚目。按疾病計算，正確率高達81%，顯示出MedGPT在疾病識別上的強大能力。

使用MedGPT推薦的藥物方案，其節(jié)約效果尤為顯著。在數(shù)百個病例中，有80%以上的病例使用MedGPT推薦的用藥方案，其價格較線下實際費用節(jié)省了近80%，平均節(jié)約比例為79%，顯示出MedGPT在優(yōu)化治療方案、降低患者經(jīng)濟負擔方面的巨大潛力。

此外，治療某疾病的線下總價格為17471元，而使用MedGPT推薦的用藥方案的總價格2821元，使用MedGPT幫助患者省了14650元，總價格僅占線下總價格的16%，這一數(shù)據(jù)直觀地反映了MedGPT在醫(yī)?？刭M或個人醫(yī)療費用節(jié)省方面的積極作用。

目前，MedGPT對于節(jié)省費用的價值和功能仍需要測試，不過其展現(xiàn)出來的控費價值已經(jīng)足夠驚艷，這正好也與當下國家醫(yī)保基金推行DRG/DIP支付的目標不謀而合，與商業(yè)保險公司控制賠付率的目標異曲同工。

MedGPT幫助商保降低賠付率

通常商業(yè)保險公司的醫(yī)療險是在居民醫(yī)保報銷后，再以一定比例來報銷的。具體報銷比例和范圍會根據(jù)醫(yī)療險的保險條款和合同約定而有所不同。一般來說，醫(yī)療險會覆蓋一些居民醫(yī)保不報銷或者報銷比例較低的項目，比如一些高端的醫(yī)療檢查、藥品費用、住院費用等。

以上述測試為例，治療某疾病的線下總價格為17471元。假設(shè)一位患者購買了某家保險公司的門診險，報銷比例為80%?；踞t(yī)保能夠報銷60%（各地醫(yī)保報銷比例不同），在沒有起付線的情況下，基本醫(yī)保支付10483元，個人自付6988元，經(jīng)商業(yè)保險公司門診險報銷5591元后，個人需要自付1397元。

而依據(jù)MedGPT推薦的治療和用藥方案，為患者平均節(jié)約79%費用的能力后，總費用為2821元?；踞t(yī)保只需要支付1692元，商業(yè)保險公司只需要支付903元，個人僅自付226元。

經(jīng)MedGPT推薦的治療和用藥方案，基本醫(yī)保節(jié)省8791元，商業(yè)保險公司節(jié)省4688元，個人節(jié)省1171元。

一般來說，門診險的價格在幾百元到上千元不等。假設(shè)患者購買的門診險價格為1200元，如果沒有MedGPT的助力，在不算獲客成本的情況下，該商業(yè)保險公司至少虧損4391元。而在MedGPT的助力下，該保險公司在這個客戶的業(yè)務(wù)上成功實現(xiàn)扭虧為盈。

未來，MedGPT可實現(xiàn)的功能不止于此。

由于深入到各個疾病的醫(yī)療場景，MedGPT可以分析海量的醫(yī)療記錄、診斷報告和患者病史，幫助保險公司更準確地評估每個投保人的健康風險。通過深度學(xué)習和自然語言處理技術(shù)，MedGPT能夠識別出潛在的健康問題和風險因素，從而幫助保險公司制定更合理的保費和保險條款。

MedGPT可以自動化處理理賠申請中的常規(guī)任務(wù)，如文檔審核和初步評估，提高理賠處理的效率和準確性?？焖俚睦碣r處理不僅可以提升客戶滿意度，還能減少因延誤或錯誤處理而導(dǎo)致的賠付成本。

通過與投保人互動，MedGPT可以提供個性化的健康建議和指導(dǎo)，幫助投保人預(yù)防疾病、管理慢性病，從而降低未來的健康風險。這不僅有助于降低賠付率，還能提升保險公司的品牌形象和客戶忠誠度。

基于生成式AI的信息獲取能力和推理能力，MedGPT可以對歷史賠付數(shù)據(jù)進行深度分析，發(fā)現(xiàn)賠付趨勢和模式，為保險公司提供數(shù)據(jù)支持，以制定更有效的風險管理策略。基于數(shù)據(jù)分析的預(yù)測模型可以幫助保險公司預(yù)測未來的賠付情況，從而提前做好準備，降低賠付壓力。

MedGPT助力醫(yī)患保多方共贏

由于商業(yè)保險公司是基于基本醫(yī)保支付外的自付部分進行賠付，DRG/DIP支付在節(jié)省了基本醫(yī)?；鸬耐瑫r，也為商業(yè)保險和個人醫(yī)療支出的降低起到?jīng)Q定性作用。

在DRG/DIP付費模式下，醫(yī)?？刭M的目標，無形之中給醫(yī)院和臨床醫(yī)生形成了壓力。因此臨床醫(yī)生需要技術(shù)“外掛”，患者也需要更好地理解DRG/DIP為自身疾病健康診療所帶來的價值，新的醫(yī)保支付方式必然會給舊的支付體系帶來挑戰(zhàn)，患者的就醫(yī)體驗也會有巨大的改變。

為了控制費用，醫(yī)保政策可能會對某些高費用或非必需的醫(yī)療項目和服務(wù)進行限制或排除，這可能導(dǎo)致患者在就醫(yī)時面臨選擇受限的情況，影響患者的治療體驗和滿意度。部分患者還會擔心，醫(yī)保控費會導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)為了降低成本而降低服務(wù)質(zhì)量，如減少檢查項目、縮短住院時間等，從而影響治療效果和康復(fù)進程。

一直以來，醫(yī)患之間的溝通，是擺在醫(yī)療機構(gòu)面前的一道難題。醫(yī)生每天面對大量排隊等待就醫(yī)的病人，無法對每個患者詳細講述診療建議和支付建議。

而在DRG支付的大背景下，醫(yī)生和患者之間的溝通可能更加重要。醫(yī)生需要向患者解釋治療方案的選擇依據(jù)、費用情況及醫(yī)保政策，而患者也需要更積極地參與治療決策過程，共同尋找性價比最高的治療方案。

在醫(yī)保控費過程中，增強患者就醫(yī)透明度是重要的一環(huán)。MedGPT可以通過提供詳細的治療方案說明和費用預(yù)測，讓患者更加清晰地了解自己的病情、治療方案以及可能的費用支出。這有助于患者做出更為明智的就醫(yī)決策，避免因信息不對稱而導(dǎo)致的醫(yī)療費用增加。

醫(yī)生可以借助MedGPT的智能分析結(jié)果，更為直觀地向患者解釋病情、治療方案以及費用情況，增強患者的信任感和滿意度。同時，患者也可以通過MedGPT提供的平臺向醫(yī)生提出疑問和反饋，形成更加良好的醫(yī)患互動關(guān)系。

對于患者而言，高昂的醫(yī)療費用一直是沉重的負擔，DRG/DIP支付方在降低基本醫(yī)?；鹬Ц兜耐瑫r，也會大幅降低個人的支付費用，商業(yè)保險公司也會因此而大大獲益。

在本輪測試中，由于MedGPT的使用，超過八成的病例都實現(xiàn)了顯著的費用節(jié)約，這對于緩解患者經(jīng)濟壓力、提高就醫(yī)滿意度具有重要意義。未來，隨著MedGPT技術(shù)的不斷成熟和普及，將有更多患者受益于這一創(chuàng)新成果。與此同時，國家醫(yī)?；?、商業(yè)保險公司也將整體降低賠付率，節(jié)省下來的國家醫(yī)?；鸷蜕虡I(yè)保險資金，將會大幅提升更多病種、更廣泛人群的保障覆蓋率，整體實現(xiàn)更好的社會福利保障。

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